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오늘 소개하는 환자는 교모세포종중에서 제일 악성도가 높은 4기인 GBM 환자에관한이야기이다. 초기에는 충남대학에서 역행성 성상세포종 (Anaplastic Astrocytoma, AA, WHO Grade 3. ) 으로 진단되었으나 서울대로 옮겨서 , 서울대학교병원 외부 슬라이드 리뷰 결과.다시 조직병리를 확인하고 최종 진단명: 교모세포종 (Glioblastoma, GBM), IDH-wildtype, WHO Grade 4로 수정되었다.

아래 자료와 같이 이 환자의 pathology 는 가장생존률이 낮은 평균 생존기간이 15 개월로 현재까지 알려져있다.

🔴 Grade 4: 교모세포종 (Glioblastoma, IDH-wildtype)

검증: 정확함. 성인에게 발생하는 가장 흔하고 치명적인 뇌종양입니다. 표준 치료(수술+방사선+테모졸로마이드) 시 평균 생존 기간은 약 15개월 전후(1~2년)입니다.

🔴 Grade 4: 성상세포종 (Astrocytoma, IDH-mutant, Grade 4)

검증: 정확함. 과거에는 이것도 교모세포종의 일부로 보았으나, WHO 2021 기준에서는 IDH 변이가 있다면 ‘성상세포종 4등급’으로 따로 분류합니다. 교모세포종(IDH-야생형)보다 치료 반응이 훨씬 좋으며, 평균 생존값은 약 3년 내외(최근 연구에 따라 3~6년 범위)로 보고됩니다.

이 환자는 진단이후에 나의 한방치료로 무난희 5년을 넘기고 완전관해의 판정을 받았다. 물론 아직도 종양의 뿌리는 남아 있다고 볼수 있어서 쉽게 장담할 수 없지만 일차적으로 5년동안 재발이 없었으니 기뻐할 일이다. 일반적인 평균 15-20 개월을 훨씬넘어선 좋은 결과를 보여주었다. 그래서 오늘은 이 환자의 전과정을 설명하면서 아울러 태음인 glioma 환자에 대한 이야기를 해보려 한다.

이환자가 진단받은것은 가장 교모세포종중에 최악성인 GBM DH-wildtype, WHO Grade 4 였다. 그래서 환자자신도 긴장하고 , 담당의사도 매우 긴장한상태였다.
환자는 초기에 진단을 받고 나름대로 이병의 악성도를 고려하여 주변신변정리를 하였다고 한다. 그리고 수술과 방사선치료를 하면서, 테모달을 1달 복용하는동안 너무도 심한 두통과 부작용으로 몸이 쳐지자, 포기하고 친구들의 권유로 나에게 왔다.

테모달은 한달에 일주일을 복용을 하게 되있는데, 이를 오전에 먹고나면 너무 심한 구토증상을 느끼면서 생활이 되지않았다고 한다.

마침 국가에 중책을 맡고 시작한지 이제 1년이 넘었을까 하는데, 본인생각으로는 이약을 먹다가는 당장 직장을 관두어야 할 정도의 몸상태였다고 한다. 그래서 마지막소임을 완성하겠다고 약을 안먹기로 결심을 하고 나한테 왔다. 그리고 무사희 5년을 넘기고 중책도 정상근무하면서 잘 마치고 정년퇴임을 하였다.

그래서 나의 처방약 MSC0500 단독요법으로 5년을 잘 마무리하고 정년퇴임 까지 할수 있었다.

나와 고교 대학동창생이라 쉽게 나의 견해를 받아들여서 2021년 3월부터 치료를 시작하였다. 나의 권유로 양약중에 일 혈압약을 ARB 계열을 복용하였는데 이약은 소양인에게 적합한 약물이라 beta blocker 인 딜라트렌으로 바꾸고 한약만으로 5년세월을 넘기고 무사히 재발없이 정상생활을 하고있다.

혈압약을 바꾼이유는 사상학적으로 볼때 – 나의 견해지만 음인의 고혈압은 혈장량부족으로 일어나는 저혈압-hypovolemia 끝에 이를 보상하려는 수축성 고혈압이다. 그래서 beta blocker 나 calcium channel blocker 가 잘맞는다. ACE inhibitor ARB 등의 약은 결국 Na 을 저하시키면서 혈장량을 줄이기 때문에 뇌종양 환자에게는 말초 산소공급을 약화시킬 가능성이 있다고 본다.

이 환자분을 맡은 주치의 선생님은 매번 3개월마다 서울대병원에 갈때마다 , 절대 암이 안자라지 않는다. 지금 보이지 않는 것 뿐이다 라고 하면서 뇌수술을 2회나 더 하여서 조직을 띠어서 검사했지만 두번다 염증반응이지 암조직이 나오지 않았다.

MR 상 수술부위 조영이 증가되는 소견이 보이자 틀림없이 재발이라고 생각하여서 개두술을 시행하고 조직을 띠어 배양하였으나 두번다 염증과 방사선치료이후의 효과로 판명되었다

이러한 경우는 나에게 온환자들중에 몇분이 겪었는데 MRI 상 무언가 조금 progress 된 느낌이 있다고하여서 , 나의 권유를 안듣고 테모달 치료를 받다가 몇개월 못가서 돌아가신 분들이 몇 있었다. 당시 선생님들마다 견해가 달라서 일부에서는 방사선후유증이라고 판독하였고, 주치의들은 종양재발이라고 하여서 테모달을 사용함에도 불구하고 극히 빨리 악회되는 것을 보았다. 그리고 현재 사용하고 있는 avastin 도 소음인약물인데 GBM 은 태음인 단일 체질의 병으로 나는 보고있기때문에 효과에 대해서 정확치 않은 약을 권하지는 않는다. 그리고 이약들을 사용치 않는 암환자들은 아주 내약에 잘반응하나 이러한 약들은 사용했던 환자들은 좀더 연장에 불과한 경우들을 보아 왔기 때문에 이를 권하지 않는다. . 이러한 예는 최근에 나한테 온 똑같은 pathology 의 환자의 사례를 통해 알 수있는데 , 그때 다시 이문제를 다루어보겠다.

주치의는 당시 MR 상에는 방사선과 수술후유증으로 조영증가된 부분들이 보이자 , 당신의 평생경험을 토대로 틀림없이 재발 하였을것이라 생각하였는데 , 결국은 이주치의는 정년퇴임을 할때까지 재발하는것을 보지 못하고 정년을 하였다.

그러니 서울대에서 최고 원로교수로 정년전까지 당신의 경험과 달리 잘 유지 되는것을 보고 언제 재발하나 하고 매우 이상하고 걱정스러운 표정으로 진료시 환자를 대했다. 그러다 정년을 마치고 이후에 다른선생니 맡아서 2년간 추적을 하였으나 처음에는 3개월마다 하던검사를 그뒤로 6개월로 늘여서 검사를 하고 이제 만 5년이 지난 지금까지 재발이 없다.

이후 2021년과 2023년에 시행된 두 차례의 추가 조직검사에서는 종양 재발이 아닌 ‘반응성 신경교증(reactive gliosis)’ 및 ‘방사선 변화’로 확인되었다. 당시 MR 상은 다소 조영증가 된 소견들이 보였기 때문이다. 이를 연도별로 정리해보겠다.

1) 2020년 8월 _2021년

2020년 수술 후, 2021년과 2023년에 영상검사상 병변이 커지자 재발을 의심하여서 2차례나 뇌를 열고 조직검사를 하고, 조직배양을 통해서 확인했지만
치료후의 방사선 후유증으로 인한 염증 반응으로 병리소견이 나왔다.

2020년: 발병 및 수술 초기

• 2020-07-28: Brain MRI
• metastatic nodular lesion T2 SI, 2.3cm extent Lt P
• 좌측 두정엽 부위에서 T2 신호 강도를 보이는 약 2.3cm 크기의 결절성 병변 관찰
• 2020-08-07: Brain MRI (수술 직후)
• gross total removal mass & postop change Lt op bed
• 종양의 육안상 전절제(GTR) 확인 및 수술 부위의 수술 후 변화 소견
• 2020-12-03: Brain MRI
• no CE (contrast-enhancing) lesion
• 조영 증강되는 병변 없음

2021년: 미세 병변 및 1차 조직검사

• 2021-03-02: Brain MRI
• small Lt P lobe nodule
• 좌측 두정엽 부위의 작은 결절 소견
• 2021-04-28: Brain MRI
• About 0.9cm small enhancing nodule in the Lt parietal lobe.–> Equivocal increase
• 좌측 두정엽에 약 0.9cm 크기의 작은 조영 증강 결절. 크기 증가 여부는 불분명함

• 2021-06-02: Brain CT (1차 조직검사 직후)
• S/P open Bx. Focal hypoattenuated lesion in Lt parietal lobe.
• 뇌 개방 조직검사 후 상태. 좌측 두정엽의 국소적 저밀도 병변 관찰
• 2021-07-04: Brain MRI
• No significant interval change of about 0.9cm small enhancing nodule.
• 약 0.9cm 크기 조영 증강 결절의 유의미한 변화 없음

2021년 6월 조직검사이후 다시 2023년 6월 2년 만에 조직검사를 다시 시행하였으나 MR 상 보이는 병변이 실제로는 종양이 아닌 염증과 부종으로 나왔다. 이때는 MR 상 조영증강이 심했으나 나는 당시 염증이니 걱정말라고 안심시켰다. 나의 경험상 테모달은 절대 안된다고 하였고, 환자도 태음인 성격이라 일단 믿으면 한길로 가는게 태음인 성격이다. 소음인들은 좋아도 불안해하고 또 다른방법이 없나 끊임없이 찾는 성격들이 많다. 하지만 태음인들은 이점에서는 믿음이 생길때까지가 오래걸리지 한번 생긴 믿음을 배반하지는 않는다.

2) 2022년 ~ 2023년: 병변 변화 및 2차 조직검사

2021년도 6월에 조직검사를 시행하였고 2023 년 6월에도 뇌를 열어서 조직검사를 하였으나 역시 단순 염증반응으로 나왔다. 이렇게 모두 3번째 개두술을 하였다.

아래 사진에서 보이듣이 2023년도 6월달사진에는 조영이 굉장히 많이 증가가 되어서 당시 반드시 재발이라고 보고 개두술을 시행하였는데 역시 결과는 단순 염증반응이었고 종양세포는 발견되지 않았다. 조직배양까지 해서 확인하였다고 들었다.

• 2022-01-21: Brain MRI
• Increased size of the enhancing nodule (0.9 cm –> 1.6 cm). dDx. RT change vs. viable tumor
• 조영 증강 결절의 크기 증가 (0.9cm에서 1.6cm로). 방사선 치료 후 변화와 종양 재발 사이의 감별 진단 필요
• 2023-06-05: Brain MRI
• More increased size of enhancing nodule… R/o PD (Progressive Disease) > RT change
• 조영 증강 결절의 크기가 더욱 증가함. 치료 변화보다는 질병의 진행(재발) 가능성이 높음
• 2023-06-19: Brain CT (2차 조직검사 직후)
• S/P open biopsy of brain. No unusual postop findings.
• 2차 뇌 개방 조직검사 후 상태. 특이할 만한 수술 후 소견 없음
• 2023-10-07: Brain MRI
• Equivocal change… R/O Treatment-related change > recurred tumor
• 모호한 변화 소견. 재발보다는 치료 관련 변화(방사선 효과 등) 가능성이 높음

3) 2024년 ~ 2025년: 안정 및 회복기

이기간에는 확연히 줄어드는 소견을 보였고, 환자는 무사히 정년을 마치고 은퇴를 하여 운동과 산을 즐기고 여행을 다니면서 잘 생활하고 있다. 한약은 아직은 1-2 년 더 사용할것을 권유하여 복용하고 있으며

이는 내 환자중에 6년이나 7년째에 재발하는 사람들을 보았는데 이들은 모두 그간 음식을 잘지키다가 완치 됬다고 하니, 그간 못먹어본음식이 돼지고기 나 오징어 낙지 문어등 양인음식을 몇달씩 개념없이 먹다가 재발한 case 이다 재발을 하면 시간연장이지 완치 까지는 쉽지 않다. 그래서 이러한 경험을 토대로 한 7 년정도의 시간은 약으로 쓰게하고그때까지 재발을 안하는 분들은 완치가 되어서 잘살고 있다.

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• 2024-04-12: Brain MRI
• Decrease in extent of the irregular enhancing lesion at Lt. parietal lobe
• 좌측 두정엽의 불규칙한 조영 증강 병변 범위 감소
• 2024-10-19: Brain MRI
• Further decrease in extent of the irregular enhancing lesion
• 조영 증강 병변 범위의 추가적인 감소
• 2025-04-26: Brain MRI
• Further decrease in extent… R/O Treatment-related change > recurred tumor
• 병변 범위의 지속적인 감소. 재발보다는 치료 관련 변화로 판단됨
• 2025-10-25: Brain MRI (최신 기록)
• No newly visible measurable enhancement. NC (No Change) in extent of the irregular enhancing lesion
• 새롭게 나타난 측정 가능한 조영 증강 없음. 기존 병변 부위의 범위 변화 없이 안정적으로 유지됨

경과 요약: 환자분은 2021년과 2023년에 영상검사상 병변의 크기가 증가하여 재발이 의심되었으나, 두 차례의 조직검사를 통해 모두 재발이 아닌 치료(방사선) 관련 변화임이 증명되었고. 2024년 이후부터는 병변이 지속적으로 감소하거나 안정된 상태(NED)를 아주 잘 유지하고 있다. 그리고 지끔까지 정상생활을 하고 있다.

항경련제와 고지혈증약은 초기에 사용하였으나 약간의 시간이 흐른뒤에 모두 복용을 중단시켰다

2) 테모달에 관한 논란.

테모달은 내가 파악할때는 태음인약은 아닌것으로 보인다. 나는 이약이 태음인 glioma 환자들에게 반응을 잘 안하는것으로 보이고 , 이를 사용했던 환자들은 나의 약물을 사용해도 연장은 되지만 쉽게 완치로 가기가 어렵다고 본다. 병원에서 한두달 남았다고 하면 이를 중지하고 한약만으로 7-8 개월정도는 연장을 시키지만 대체로 또 재발하고 나중에는 구하지 못하는 경우가 많았다. 그리고 테모달을 사용하겠다고 환자가 주장하면 나는 한약을 주지 않는다. 나의 약과 충돌 할수도 있다고 생각해서 인데. 태음인 환자의 경우 이런경우 테모달단독으로 그다지 오래 가지 못하는 것을 늘상 보아왔다. lioma 에는 low grade 와 high grade 의 분류로 일반적으로 나눈다. 이중에 가장악성도가 높은게 GBM 이다. 이환자의 pathology 는 이중에서 가장악성도가 높은 IDH-wildtype 으로 평균생존기간은 15개월 전후라고 한다. 그래서 한약의 효과를 더욱 잘 알수가 있다. 그리고 일반적으로 종양교수님들중에서 테모달을 권유치 않는 분들이 있다. 그런분들은 수술이 완벽하면 RT(radiotherapy) 만을 하고 오는데 이런분들은 오히려 예후가 좋고 테모달을 사용한분들은 테모달을 사용하여도 2년넘기기가 매우 힘들고, 아바스틴까지 쓰면 더욱 빨리 사망한다는게 내가 임상에서 보는 경험이다. 아바스틴은 소음인약물이기 때문에, 소음인 glioma 환자에게는 잘 들을수 있지만 , 태음인 glioma 환자에게는 오히려 도움이 안된다고 본다. 그런데 집에 의사가족들이 있으면 이런 말을 잘 안받아들인다.

테음인이 거의 다수인 교모세포종에서 테모달에 대한 견해는 나의 약물을 연구 했던 대만의 라기명박사님도 같은 의견이었다.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25359730/

나의 개인적인 견해로는 PCV 요법이 오히려 태음인에게 잘 맞는 다는 생각을 한다.

그리고 oligodendroglioma 도 내가 본경우는 모두 태음인이었는데 여러 논문들을 참조해 볼때 테모졸라미드단독와 RT 치료환자는 PCV 와 RT 효과 보다 짧았다고 언급하는 논문이 있는데 이는 타당하다고 본다. 왜나면 PCV 는

PCV = 3가지 약물 병합요법을 사용하는 경우가 오히려 테모졸라미드 RT 보다 반응률이 높다는 보고를 하는데 이 PCV 약물들은 모두 태음인약이기 때문에 이 설은 합당하고

temozolamide 와 RT 를 사용한 경우가 PFS 가 짧았다는것은 역으로 작용한다는것을 의미한다.