오늘 다루어 보려하는 환자는 130강의 에서 다루었던 전립선암 환자와 마찬가지로 다발성 골전이 환자로 체질은 소음인이다. 130 강의 마지막에 양약의 체질에 대한 나름대로의 논의를 하였다. 이러한 나의 의견대로 치료한 한 예로써 기존의 bicalutamide 와 lupron 요법에 실패하고 전신 뼈전이가 참혹할정도로 심하여, 나한테 진료를 보러 올당시 병원에서는 2주안에 돌아가실것이라고 예측하였다. 당시 이미 연세가 80 이셨다.
모르핀을 하루에 6대를 사용하였는데도 통증이 잡히지 않았다. 척추전체가 암이라 무너져 내려서 , 나의 크리닉에 올때 휠체어를 타고 왔는데 허리고 고개도 들지 못하였다. 3년동안 양방대학병원에서 방사선치료와 호르몬 치료를 하였으나 전신에 뼈전이로 척추가 다 무너질 정도였다.
이분은 누구나 다 아는 제약회사의 회장을 당시 역임하였었다. 그래서 마지막으로 자서전을 써놓고 나한테 왔다. ” 그간 서양의술덕분에 생명을 3년을 더 연장을 받았다. 이제는 더이상 치료 불가능하여 마지막으로 정리를 하면서 글을 쓴다” 는 내용으로 회고록의 첫머리에 쓰시고는 나한테 방문하신것이다.
그리고 양약을 체질에 맞게 조절하고 나서 PSA 2420 에서 1년만에 6.5 까지 떨어졌다. 그리고 휠체어에서 일어나서 혼자 지팡이를 집고 걸어다니게 되셨다. 그리고 모르핀으로도 잡히지 않던 통증이 한약과 소음인 양약 진통제 많으로도 바로 잡혔다.
그리고 4년을 더사시고 4년뒤 폐렴 사망을 하였는데. 아쉬운것은 노인이 혼자 오셔서 의무기록을 거의 챙겨오지 않아서 중간에 한두번정도의 기록만 가지고 글을 쓸 수 밖에 없었다.
그리고 연세많으신 분이라 내가 독촉하기도 어려웠지만 폐렴 사망전까지 아무일 없이 정상생활을 하였다. 처음에 사용하였던 지팡이 조차 던지고 내게 진료를 왔었다. 폐렴때도 내가 협진하는 선생님한테 가보시라고 하였는데 당시 급해서 그냥 다니던 병원에 입원을 하였었다.
항생제도 다 체질이 있는데 노인이라 항생제나 해열제를 맞추지 못하면 정상인들도 쉽게 사망을 한다. 특히 acetaminophen 같은 약은 양인 약이라 체력이 약한 음인들에게는 일시적으로 열을 떨어뜨리지만 문제가 될 수있다. 나는 이분의 사인을 종양에 의한 사망이 아닌 폐렴으로 인한 사망으로 본다. 그간 다니면서 기록은 안가지고 오셨지만 늘상 괜찮고 좋아진 상태에서 큰변화없다고 말씀하셨기 때문이다.
그리고 중간에 이분이 지팡이를 집고 일어나자 나는 분당서울대의 한 혈액종양선생님으로 부터 편지를 받았다. 무슨 약을 쓰셔서 환자가 좋아졌는지 궁금하셔서 내게 편지를 썼다.
나의 경험이라 이론이 꼭 맞지는 않겠지만. 내가 접하는 자료를 통하여서 체질이라는 입장에서 환자분들의 기록을 검토하고 약물을 골라내고, 또 이러한 체질에 관한 약물을 해석하는데는 단지 임상적인 이론이 아닌 사상의학이라는 거대한 동양의 음양론에 입각한 체계로 분류하는 것이기 때문에 , 일반인들은 어떻게 분류했을까 궁금하기도 하겠지만, 이는 동양학의 기초인 주역과 음양오행에 달통해야 설명이 가능한 항목이라 이부분은 자세히 언급하지는 못하지만. 우리는 2주의 삶은 만 4년넘어까지 연장시키고 대부분정상생활을 하게 한 이 사례를 통하여 동양학문의 깊이와 실체를 이해해야 한다. 다만 한의학이라는 범주에 많은 불순한 혼합물들이 들어와서 모두 한의학 범주로 대중들이 인식하다보니, 엉터리같은 치료요법, 말뿐인 치료의 결과 조차도 한의학으로 매몰되고 지탄을 받고 있지만 독자들은 이런것을 잘 구분해서 보시기 바란다.
2003 년 bonescan
Whole Body Bone Scan (2003-12-30)
Findings:
Multiple foci of increased radiotracer uptake are noted throughout the axial skeleton, involving the sternum, multiple ribs, thoracic spine, and pelvic bones.
Additional abnormal focal uptake is seen in both shoulder regions.
These findings are consistent with multiple osseous metastatic lesions.
Impression:
- Multiple abnormal areas of increased radiotracer uptake throughout the axial skeleton.
- Findings are compatible with widespread skeletal metastases from prostate carcinoma.
전신 골스캔 (2003-12-30)
소견:
흉골, 다수의 늑골, 흉추 및 골반뼈를 포함한 체간 골격 전반에 방사성 추적자 섭취 증가 병변이 다발성으로 관찰됩니다.
양측 어깨 부위에도 추가적인 국소적 비정상 섭취 증가가 보입니다.
이 소견은 다발성 골전이 병변에 합당합니다.
판독 결론:
- 체간 골격 전반에 다발성 비정상 방사성 추적자 섭취 증가 병변.
- 전립선암에 의한 광범위 골전이에 합당한 소견.
- 2003년 12월 30일 영상 분석:
소견: 흉골(sternum), 양측 갈비뼈(ribs), 척추(spine), 골반(pelvis) 및 양측 어깨 부위에서 다발적인 방사성 의약품 섭취 증가(검은 점 형태의 핫스팟)가 관찰됩니다.
평가: 이는 전형적인 전이성 골종양(Metastatic bone disease)의 양상으로, 암 세포가 여러 뼈로 전이되었음을 시사합니다.
- 2004년 8월 31일 영상 분석:
소견: 약 8개월 후의 영상에서는 이전 영상에서 보였던 핫스팟들의 크기가 커지고, 색이 더 짙어졌으며(섭취 강도 증가), 새로운 부위에서도 병변이 나타나고 있습니다.
특이사항: 특히 갈비뼈와 척추 부위의 병변이 광범위해졌으며, 전반적인 뼈의 섭취가 매우 강해져 상대적으로 신장(콩팥)으로 배출되는 영상이 흐려지는 ‘슈퍼스캔(Superscan)’에 가까운 양상을 보입니다.
- 비교 및 종합 결론:
결과: 2003년에 비해 2004년 영상에서 뼈 전이의 범위와 정도가 심각하게 진행(Progression)된 상태입니다. 질환의 조절이 원활하지 않아 전신 골격계로 병변이 확산된 것으로 판단됩니다.
- Findings from Dec 30, 2003:
Observations: Multiple areas of increased radiopharmaceutical uptake (hot spots) are noted in the sternum, bilateral ribs, spine, pelvis, and both shoulders.
Assessment: This pattern is highly suggestive of multifocal metastatic bone disease, indicating that the primary cancer has spread to various parts of the skeletal system.
- Findings from Aug 31, 2004:
Observations: In the follow-up scan approximately 8 months later, the previously identified lesions have increased in size and intensity. There is more widespread involvement throughout the axial and appendicular skeleton.
Note: The intensity of the bone uptake is so high that the renal (kidney) excretion is less visible, a phenomenon often referred to as a “Superscan” pattern, which occurs in extensive metastatic disease.
- Comparative Summary:
Conclusion: Compared to the December 2003 scan, the August 2004 scan shows significant disease progression. There is an increase in both the number and the metabolic activity of the metastatic bone lesions.
1. 신호 강도의 차이 (Signal Intensity)
노란 테두리 부분: MRI(특히 T1 또는 T2 강조 영상)에서 건강한 성인의 뼈 내부(골수)는 지방 성분 때문에 상대적으로 밝게(하얗게) 보입니다. 원으로 표시된 경추체는 주변에 비해 비교적 균일하고 밝은 신호를 유지하고 있어, 상대적으로 정상적인 골수 상태를 보여줍니다.
그 외 어두운 부분: 노란 원 위아래의 다른 척추 뼈들은 신호가 매우 낮고 어둡게(검게) 변해 있습니다. 이는 원래 있어야 할 정상적인 지방 골수가 암세포로 대체(Infiltration)되었을 때 나타나는 전형적인 전이성 골종양의 소견입니다.
2. 이전 뼈 스캔(Bone Scan) 결과와의 일치성
앞서 보셨던 2003년 12월과 2004년 8월의 뼈 스캔 영상에서 척추 전반에 걸쳐 검은 점(핫스팟)들이 다발적으로 관찰되었습니다.
이 MRI 영상은 그 시기 중간(4월)에 촬영된 것으로, 뼈 스캔에서 나타난 대사 이상이 실제 해부학적으로도 대부분의 척추뼈를 침범했음을 보여줍니다. 노란 원 안의 뼈 정도만 운 좋게 전이를 피했거나 진행이 덜 된 상태인 것으로 보입니다.
- 결론
“노란 테두리 부분만 정상적이고 나머지는 종양으로 침범되었다”는 설명은 영상학적 소견과 매우 일치합니다. 척추의 전반적인 구조는 유지되고 있는 듯 보이나, 뼈 내부의 질적인 상태는 이미 광범위한 전이가 진행된 상태임을 알 수 있습니다.
앞서 이야기 했듯이 진통을 못잡아서 이제 2주남았다고 하니까 내게 찾아왔는데 당시 체질에 안맞는 tamsulosin 부터 알파 adrenergic antagonist 의 약물들도 같이 사용하고 있었다. 이는 소양인약물로 이를 제거하고, 의사선생님께 부탁하여서 proscar -finasteride 라는 양성전립선 비대에 주로 사용되는 약물은 한약 B0054 와 함께 투여하였다.
환자가 좋아지자 주치의 선생님께서 환자분을 통하여서 편지를 보내왔다.
나는 당시 양약의 체질분류에 대한 나름대로의 견해를 써서 보내주었다.
양한방이 서로 협조를 해서 모자라는 부분을 보완하면서 치료한다면 매우 좋은 결과를 가져오게 될것으로 안다. 열린마음의 선생님으로부터 받은 편지는 매우 반가왔다.
대부분병원에서 한약을 금기시하고 한약을 절대 입에 대서는 안될 독약처럼 이야기하고, 환자들 이야기를 들어보면 병원계시판에 많이들 붙혀놓았다고 한다. 그러나 몇천년 우리 조상들이 노력을 해서 만들어놓은 성과를 과학적설명이 불가하다는 , 즉 서양과학체계에서 아직 설명이 되지 않는다고 해서 무조건 거부할 일은 아니라고 본다. 그리고 아쉬운 점은 환자분이 연노하여서 전화로 약을 짓고 자료를 가지고 오지 않아서 자료를 통한 마지막까지의 분석을 해보지 못하였지만, 지금 서양학문에서 결여된점은 회고적 노력이다.
동양은 3000 년전의 한문을 그대로 사용하고 있다. 모택동이 한자를 번체에서 간체로 바꾸기전까지는 3000년전의 글자를 그대로 현대에 사용한다.
이는 동양문화의 특징을 표현하는것이다. 많은 기록속에서 역사를 회고 하고 반성하고 새로운 길을 찾는 문화적 유산이다.
의학은 역사와 다르더라도 한사람의 생명을 위한 고통을 배제하고 행복한 삶으로 나가기 위한 고귀한 기록이다. 그런데 엄청 많은 비용과 노력으로 정리를 하는게 서양의학이지만 이를 통해서 회고적인 반성과 추론을 해내는 학습풍토가 없다. 그저 하나가 실패하면 신약을 권유하는게 현실이다. 이는 체질론에 입각한 분류체계가 없는것이 하나의 원인이지만. 인공지능이 많이 더 발달되면 아마도 이러한 개인의 의학기록조차 지금 내가 분류하는것 보다 훨씬더 자세히 분류하고 비평하고 새로운 결론을 도출해 낼것으로 본다.
그리고 이러한 학문적 흐름이 생겨난다면 환자들도 매우 좋은 결과를 얻으리라고 본다. 내가 독일에서 온 환자한분을 진료를 보았는데 내가 이것 저것 꼼꼼히 물으니 자신이 진료받은 경험을 이야기한다. 선생님 진료보시는게 내가 독일에서 진료보던 선생님과 거의 같은 방식으로 진료를 하신다고 이야기한다. 나는 환자들이 하는 사소한이야기라도 다 기록해둔다. 그리고 시간이 되면 이를 다시금 검토하고 생각해본다. 그안에 많은 의학적 진실이 숨어있고 발견하게되고 깨닫게된다.
아마도 주치의 제도가 있었는지 그선생은 어려서부터 모든것을 묻고 기록하고 2년만에 갔는데 이전에 2년전에 썻던약의 반응을 묻고 기록하더란다. 그래서 진료시간이 매우 길어졌는데 , 현재 경제적 환경에서 의료현실이 이를 허락하지 않치만. 서양의 주치의 제도가 나름대로 개인의 개별성을 연구하고 이를 처방에 적용하려는 태도에 대해서 동서양이 다른것이 없구나 생각하게 되었다. 문제는 5분진료로도 병원이 적자를 볼 수있는 의학 환경에서 비롯된 제도적 문제도 많이 지양되어야 한다고 생각한다.
다음은 프로스카에 대한 chatgpt 의 종합견해를 실어보았다. 초심자들과 학문적인 탐구를 원하는 분들을 위해서 간략한 견해를 옮겨보았다.
그리고 여기서 응용되었던 proscar (finasteride) 는 선생님들에 따라서 이를 bicalutamide 와 함께 사용하기도 하고 아니기도 하고 , 양성전립선비대에 주로 응용되는 약이지만 , 나는 이를 악성 양성으로 분류하지 않고 태음인 소음인약으로 분류하여서 기존에 bicalutamide 요법에서 실패한 소음인들에게서 매번 좋은 효과를 보았다.
프로스카의 주성분은 피나스테리드(finasteride)이다. 이 약은 전립선비대증 치료제로 널리 사용되지만, 그 작용기전을 보면 전립선암의 남성호르몬 의존성 성장 메커니즘과도 직접 연결된다.
남성호르몬은 단순히 testosterone 자체만 작용하는 것이 아니다. 전립선 조직에서는 testosterone이 5-alpha reductase, 즉 5알파 환원효소에 의해 DHT(dihydrotestosterone) 로 전환된다. 이 DHT는 testosterone보다 androgen receptor에 훨씬 강하게 결합하며, 전립선 세포 증식을 더욱 강력하게 자극한다. 쉽게 말하면 testosterone이 원료라면 DHT는 더욱 활성화된 형태라고 할 수 있다.
프로스카는 바로 이 conversion step, 즉 testosterone이 DHT로 변환되는 과정을 차단한다. 정확히는 5-alpha reductase type II 효소를 선택적으로 억제한다.
이 효소는 전립선 조직에 특히 많이 분포하므로, 피나스테리드는 전립선에서의 androgen stimulation을 효과적으로 감소시킨다. 그 결과 DHT 수치가 감소하고, 전립선 세포 증식 신호가 줄어들며, 시간이 지나면서 전립선 크기가 감소하게 된다. 따라서 배뇨장애가 완화되고 전립선비대증 증상이 개선된다.
중요한 점은 이 약이 testosterone 자체를 제거하는 약은 아니라는 것이다. 혈액 속 testosterone은 그대로 존재한다. 단지 그것이 더욱 강력한 DHT로 전환되는 길을 차단하는 것이다.
따라서 Lupron, Zoladex, Degarelix 같은 GnRH agonist 또는 antagonist처럼 testosterone 생산 자체를 억제하여 androgen deprivation을 유도하는 약과는 근본적으로 다르다. 프로스카는 완전한 androgen suppression이 아니라 상대적으로 완만한 androgen modulation에 해당한다
임상적으로는 PSA 수치에도 영향을 준다. 피나스테리드를 장기간 복용하면 PSA가 대략 50% 정도 감소할 수 있다. 따라서 전립선암 환자의 PSA 추적 관찰에서는 검사값이 실제보다 낮게 나타날 수 있으므로 해석에 주의해야 한다.
비슷한 계열 약물로 dutasteride(아보다트) 가 있다. 프로스카가 type II만 억제하는 반면, 아보다트는 type I과 type II를 모두 억제하므로 DHT 감소 효과가 더욱 강하다.
결론적으로 프로스카는 testosterone을 직접 제거하는 약이 아니라, testosterone이 더욱 강력한 DHT로 활성화되는 과정을 차단하여 전립선에 가는 남성호르몬 자극을 줄이는 약이라고 할 수 있다. 그리고 나의 견해는 소음인들에게 특히 유효하다.
전립선암의 핵심 생물학은 androgen receptor signaling axis에 있다. 전립선 세포는 원래부터 남성호르몬 의존적인 조직이며, 전립선암 역시 상당 기간 이 생물학적 특성을 유지한다. Testosterone 자체도 androgen receptor를 자극하지만, 실제 전립선 조직 내에서는 testosterone이 5-alpha reductase에 의해 DHT(dihydrotestosterone) 로 전환되며, 이 DHT가 훨씬 강력한 ligand로 작용한다. DHT는 androgen receptor에 대한 친화도가 더 높고 receptor-ligand complex의 안정성도 더 크므로, 전사 활성(transcriptional activation)이 더욱 강하게 일어난다. 결과적으로 세포 증식, 생존 신호, anti-apoptotic pathway 활성화가 촉진된다.
바로 이 지점에서 피나스테리드의 의미가 생긴다. 피나스테리드는 testosterone을 제거하지는 않지만, testosterone이 더 강력한 DHT로 활성화되는 마지막 enzymatic amplification step을 차단한다. 즉 endocrine castration은 아니지만 intraprostatic androgen signal attenuation을 유도한다.
전립선암에 대한 응용을 이해하려면 먼저 질병의 시간적 진화를 봐야 한다.
초기 전립선암은 대개 androgen-dependent disease이다. 이 단계에서는 androgen receptor에 대한 stimulation이 암 성장의 중요한 연료이다. 따라서 역사적으로 androgen deprivation therapy가 치료의 핵심이 되었다. Orchiectomy, GnRH agonist, GnRH antagonist, antiandrogen therapy 모두 같은 축을 겨냥한다. 하지만 이중에 GnRH agonist 는 소양인약이라 음인들에게 적용되면 안된다는게 사상학적관점이고 antagonist 는 소음인에게 적합하다.
그러나 피나스테리드는 이들처럼 testosterone 자체를 제거하지 않는다. 따라서 단독으로는 metastatic prostate cancer에서 definitive suppression therapy 역할을 하기 어렵다. suppression intensity가 부족하기 때문이다.
하지만 박사 수준에서 보면 이야기가 여기서 끝나지 않는다.
전립선암 조직 내부를 보면 systemic testosterone과 별개로 intratumoral androgen metabolism 이 존재한다. 즉 혈중 testosterone이 낮아도 암 조직 내부에서 androgen을 locally 활성화시키는 메커니즘이 작동한다. 이 과정에서 5-alpha reductase가 여전히 중요하다.
특히 castration-resistant prostate cancer (CRPC) 에서는 이것이 더 중요해진다. 이 단계에서는 단순히 “testosterone이 없어졌다 → 암이 굶어죽는다”가 아니다. 암세포는 적응한다.
적응 방식은 다음과 같다. 첫째, androgen receptor overexpression
둘째, androgen receptor mutation
셋째, ligand-independent receptor activation
넷째, intratumoral androgen synthesis
다섯째, adrenal androgen utilization
즉 외부 testosterone이 줄어도 암은 내부적으로 androgen signaling을 유지하려 한다.
여기서 finasteride의 theoretical role은 DHT amplification blockade이다.
특히 testosterone이 완전히 제거되지 않은 상황에서는 의미가 있다.
예를 들면:
testosterone → 5α-reductase → DHT → AR activation
이 경로에서 마지막 증폭단계를 차단하면 receptor stimulation intensity를 낮출 수 있다.
이것이 historical combined androgen blockade 개념과 연결된다.
예:
GnRH agonist → testosterone suppression
antiandrogen → receptor blockade
5α-reductase inhibitor → DHT conversion blockade
즉 여러 층위에서 androgen axis를 동시에 압박하는 것이다.
이론적으로는 이것이 더 complete androgen blockade에 가깝다.
하지만 임상적으로 metastatic disease에서 finasteride가 표준이 되지 못한 이유는 potency 때문이다.
GnRH therapy는 testosterone을 castrate level까지 낮춘다.
반면 finasteride는:
testosterone 존재 adrenal androgen 존재
AR activation 완전 차단 불가
즉 fire hose를 잠그는 것이 아니라 수도꼭지 일부만 조이는 수준이다.
그러나 low-volume disease, biochemical recurrence, PSA-only relapse, active surveillance biology에서는 이야기가 달라진다.
왜냐하면 이 단계에서는 tumor burden이 작고 proliferation pressure가 상대적으로 낮기 때문이다. 실제로 chemoprevention 영역에서도 이 논리가 적용되었다.
PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) 에서 finasteride는 전립선암 발생률을 감소시켰다.이 결과는 매우 흥미로웠다. “암 발생은 줄였는데 high-grade cancer 비율이 상대적으로 증가한 것처럼 보였다.” 이 해석은 오랫동안 논쟁거리였다.
현재 해석은 다음과 같다.
prostate shrinkage effect → biopsy detection bias
PSA interpretation distortion
grading artifact
즉 truly aggressive biology induction이라기보다 detection bias 가능성이 크다.
더 깊게 보면 finasteride는 단순 hormonal drug가 아니다.
DHT signaling은: cell cycle progression anti-apoptosis growth factor crosstalk stromal-epithelial signaling 과 연결된다.
따라서 DHT 차단은 단순 PSA 감소가 아니라 tumor microenvironment modulation까지 의미할 수 있다. 결론적으로 정리하면 이렇다.
Finasteride는 metastatic prostate cancer를 단독으로 제압하는 약은 아니다. 그러나 intraprostatic DHT amplification을 차단하여 androgen receptor signaling intensity를 낮추는 biologically rational adjunctive therapy이며, 초기 disease, biochemical recurrence, prevention biology, 그리고 일부 androgen-axis combination strategy에서 의미를 가진다.
